과잉진료 막기 위한 본인부담차등화 도입

불필요한 의료남용을 방지하기 위해 최소한의 조치인 본인부담차등화 정책을 7월 1일부터 시행하겠다고 정부에서 발표했습니다. 예외 적용 대상이 있지만 그 이외는 연 365회 외래 진료를 초과하게 되면 외래 진료비 90%를 본인이 부담해야 한다고 합니다. 이는 이용자들이 의료 이용 횟수를 인지하고, 합리적으로 활용할 수 있도록 유도하는 방법입니다.

본인부담차등화 도입으로 인한 외래진료 본인부담률 90% 상향 조정에 대해 알아보자

7월 1일부터 연 365회 초과 외래진료에 대한 본인부담률이 평균 20%에서 90%로 조정됩니다. 이는 의료 과소비 방지와 합리적인 의료 서비스 이용을 촉진하기 위한 방침이라고 보건복지부에서 발표했습니다.

정책의 배경 및 목표

정부는 지난 2월부터 필수 의료 분야 보상을 강화하고, 불필요한 의료남용을 관리하는 방안을 제시했습니다. 이번 본인부담차등화 도입은 의료 남용을 관리하는 후속 조치로 연간 외래이용 횟수가 높은 점을 고려해 합리적인 의료 서비스 이용을 유도하기 위한 것입니다. 

주요 내용 및 산정 기준

본인부담차등화의 주요 내용은 약 처방일수, 입원일수를 제외하고 연 356회를 초과한 외래진료에 대한 본인부담률을 20%에서 90%로 상향하는 것입니다. 외래 진료의 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 산정되며, 올해는 7월 1일부터 적용됩니다.

예외 적용되는 경우 및 대상에 대해 알아보자

의학적으로 많은 진료가 필요하다고 인정되는 경우에는 기존의 20%의 본인부담률이 계속 적용됩니다. 이는 불가피하게 외래진료가 많은 환자들을 보호하기 위한 것입니다.  또한 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로 해당 외래진료를 받은 자, 산정특례자로서 중증장애인은 예외 적용 대상자로 분류됩니다. 이외의 산정특례자나 중증장애인은 건강보험공단의 과다의료이용심의위원회의 심의를 통해 예외 적용 여부가 결정된다고 합니다. 이렇게 예외 적용 대상자나 경우일 때는 연 365회가 넘어도 본인부담률이 현행과 마찬가지로 20%로 적용됩니다.

외래진료 횟수 확인 방법에 대해 알아보자

의료기관이 외래진료 횟수를 확인하기 위해서는 공단의 수진자 자격 조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는지 확인하고 환자에게 안내할 수 있습니다. 환자는 국민건강홈페이지와 The건강보험앱을 통해 자신의 의료 이용 횟수를 직접 확인하고 관리할 수 있습니다. 앱 내에서는 '건강 iN' 메뉴의 '나의 건강관리'에서 진료 및 투약정보를 확인할 수 있습니다.

외래진료비 납부 방식에 대해 알아보자

연 365회를 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도의 연말까지 본인부담률 90%가 적용됩니다. 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인 부담금을 사후적으로 징수할 수 있습니다.

 본인부담차등화 제도의 기대효과에 대해 알아보자

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한 해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라고 밝혔습니다. 또한 "앞으로 본인부담차등화와 함께 의료 이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자들이 스스로 의료 이용 횟수를 인지하고 합리적 의료 서비스를 이용하도록 유도할 예정"이라고 덧붙였습니다.

건강보험정책국장이 말한 것처럼 본인부담차등화 제도는 의료남용에 도움이 될 것입니다. 첫째, 과다한 외래진료로 인한 건강보험 재정 부담을 줄일 수 있습니다. 불필요한 진료를 줄여 재정을 보다 효율적으로 사용해 다른 의료서비스에 더 많은 자원을 투입할 수 있습니다.  둘째, 환자들의 의료 서비스 이용 습관을 개선하는 데 효과가 있습니다. 실제로 필요한 진료만 받게 되어 의료 남용으로 인한 시간과 비용을 절약할 수 있습니다. 셋째, 의료자원의 효율적인 배분이 가능해집니다. 진료가 꼭 필요한 환자에게 적절한 시기의 의료서비스를 제공할 수 있으며, 의료 서비스의 질이 향상하게 됩니다.  넷째, 불필요한 의료비 지출이 줄어들어 재정 건전성이 강화되어 국민건강보험의 지속 가능성이 높아지게 됩니다.